Quattro elementi chiave e tendenze di sviluppo dello sviluppo di farmaci ADC

La tecnologia ADC (anticorpo-coniugati farmaco) è quella di collegare gli anticorpi monoclonali e le molecole dei farmaci attraverso il linker, utilizzare il targeting specifico degli anticorpi per trasportare le molecole dei farmaci ai tessuti bersaglio, ridurre gli effetti collaterali tossici sistemici dei farmaci, migliorare la finestra di trattamento dei farmaci Espandi il potenziale di terapia anticorpale [1]. Dopo che l'ADC che circola nel sangue si lega all'antigene bersaglio, viene interiorizzato dall'endocitosi mediata dalla clatrina. Il complesso interiorizzato entra quindi nella via endosoma-lisosoma e, nella maggior parte dei casi, viene prima trasportato agli endosomi primitivi, quindi ai lisosomi. L'ambiente acido e gli enzimi proteolitici causano la degradazione dei lisosomi contenenti ADC, rilasciando in tal modo farmaci citotossici nel citoplasma. Il farmaco citotossico rilasciato fluisce quindi nel citoplasma e induce l'apoptosi attraverso l'inserimento del DNA o l'inibizione della sintesi dei microtubuli. Pertanto, i carichi utili target, anticorpo, linker e citotossici sono diventati i quattro fattori chiave che influenzano i farmaci ADC.

1. I quattro principali elementi dei farmaci ADC

1.1 Selezione del target corretto

Il successo dello sviluppo di ADC dipende dal legame specifico degli anticorpi con l'antigene bersaglio. Il target ADC ideale è un'espressione elevata sulla superficie delle cellule tumorali, un'espressione bassa o nessuna espressione nei tessuti normali, o almeno limitata a tessuti specifici, come CD138, 5T4, mesotelina, leucemia e CD37. I target espressi nei tessuti normali ingeriranno farmaci ADC, il che non solo porta a quotazioni GG; quotazioni&fuori target; effetti tossici, ma riduce anche la dose di ADC arricchita nei tessuti tumorali e riduce la finestra del trattamento farmacologico dell'ADC.

L'attività ADC efficace è correlata al numero di antigeni sulla superficie cellulare. Gli studi hanno dimostrato che per raggiungere un'efficace attività ADC, sono necessari almeno 104 antigeni sulla superficie cellulare per garantire che una dose letale di farmaci citotossici venga erogata nella cellula. A causa del numero limitato di antigeni sulla superficie delle cellule tumorali (il numero medio di antigeni per superficie cellulare è di circa 5.000 a 106), e la maggior parte dei farmaci ADC in stadio clinico ha un DAR medio da 3,5 a 4, quindi i farmaci ADC vengono consegnati a cellule tumorali. Molto poco. Questo è anche considerato uno dei motivi principali del fallimento clinico dell'ADC combinato con farmaci citotossici convenzionali come metotrexato, paclitaxel e antibiotici antracicline.

Oltre alla specificità e all'espressione sufficiente, l'antigene bersaglio ottimale dovrebbe anche causare un'efficace interiorizzazione dell'ADC. Il legame dell'anticorpo con l'antigene di superficie della cellula bersaglio può innescare il percorso di interiorizzazione del complesso anticorpo-antigene nella cellula, ottenendo così il rilascio intracellulare del farmaco.

Allo stato attuale, l'antigene di differenziazione della superficie dei leucociti è il primo target ADC ampiamente utilizzato. Attualmente, i 20 farmaci ADC in fase di sviluppo clinico hanno 10 target (CD33, CD30, CD79b, CD22, CD19, CD56, CD138, CD74) sulla superficie dell'antigene leucocitario. Molti farmaci ADC colpiscono gli antigeni di superficie dei leucociti in larga misura perché questi antigeni sono altamente espressi nei tessuti tumorali, non espressi nei normali tessuti ematopoietici o espressi a livelli estremamente bassi.

Inoltre, alcune molecole di recettori della superficie tumorale solida sono state gradualmente trovate come target ADC clinici adeguati, come il PSMA sul carcinoma prostatico, il recettore del fattore di crescita epidermico EGFR e la nectina 4 del tessuto del carcinoma ovarico e altri farmaci ADC sono entrati nella fase clinica II. Kadcyla ha approvato la FDA nel 2013 con un obiettivo di HER2. Nel 2019, Padcev approvato dalla FDA con un obiettivo di NECTIN4 è il secondo target di farmaci ADC approvato per il trattamento dei tumori solidi.

1.2 Selezione di anticorpi

L'elevata specificità delle molecole di anticorpi è il requisito di base per raggiungere l'efficacia dei farmaci ADC, in modo da concentrare l'agente citotossico nel sito del tumore. Basandosi su anticorpi specifici ad alta affinità, oltre ad evitare la tossicità per le cellule sane, gli anticorpi privi di specificità tumorale possono essere eliminati dal sistema circolatorio, causando la riduzione dei&da parte dei farmaci ADC; prima di raggiungere i tessuti tumorali. Per questo motivo, i farmaci citotossici sono solitamente attaccati alla porzione Fc o alla regione costante del mAb per impedire il rilevamento e il legame dell'antigene.

Poiché queste molecole di anticorpi 150kDa non contengono solo più siti naturali per la coniugazione, ma possono anche essere modificate per altri siti di reazione, tutti gli anticorpi ADC sono attualmente molecole di IgG. Il vantaggio della molecola di IgG è la sua elevata affinità per l'antigene bersaglio e un'emivita più lunga nel sangue, che porta ad un aumento dell'accumulo nel sito del tumore. Rispetto ad altre molecole di IgG, IgG1 e IgG3 hanno una citotossicità anticorpale (ADCC) molto più forte e una citotossicità dipendente dal complemento (CDC), ma poiché IgG3 ha un'emivita più breve, non è la scelta ideale per i farmaci ADC. Inoltre, rispetto a IgG2 e IgG4, la cerniera formata da IgG1 nella cellula è facile da ridurre, quindi è difficile produrre farmaci ADC basati sulla produzione di cisteina. Pertanto, poiché le IgG1 hanno un ADCC e un CDC relativamente forti, una lunga emivita e una facile produzione, la maggior parte dei farmaci ADC sono attualmente costruiti utilizzando impalcature IgG1 [3].

L'immunogenicità dell'ADC è uno dei principali determinanti dell'emivita circolante. I primi ADC utilizzavano anticorpi monoclonali di topo per causare una forte risposta immunitaria acuta (HAMA) nel corpo umano. Attualmente, la maggior parte degli ADC usa anticorpi umanizzati o anticorpi completamente umanizzati.

In generale, il mAb ideale per l'architettura ADC dovrebbe essere una molecola IgG1 umanizzata o completamente umanizzata che può legarsi selettivamente alle cellule tumorali senza reagire in modo incrociato con cellule sane. Inoltre, l'internalizzazione dell'ADC può essere un fattore importante piuttosto che un fattore assoluto per il successo del trattamento.

1.3 Selezione della molecola di tossina (carico utile)

Le molecole di tossina sono un fattore chiave per il successo dello sviluppo di farmaci ADC. Solo una piccola parte dell'anticorpo iniettato nel corpo si accumula nei tessuti tumorali solidi, quindi il primo è quello di avere molecole tossiche sub-nanomolari (valore IC50 di 0,01-0,1 nM). Payload appropriati. Inoltre, le molecole tossiche devono avere gruppi funzionali adatti che possono essere accoppiati, avere una forte citotossicità, sono idrofobici e molto stabili in condizioni fisiologiche.

Le molecole tossiche attualmente utilizzate per lo sviluppo di farmaci ADC possono essere suddivise in due categorie: inibitori dei microtubuli e agenti dannosi per il DNA e altre piccole molecole come l'α-amanitina (inibitori selettivi dell'RNA polimerasi II) sono allo studio [12]. Il primo è rappresentato da MMAE e MMAF (droga libera IC50: 10-11-10-9M) della genetica di Seattle e DM1 e DM4 (droga libera IC50: 10-11-10-9M) sviluppato da ImmunoGen. Quest'ultimo è rappresentato da Calichemicin, duocarmicine e PBD di Spirogen (farmaco libero IC50< 10-9m).="" queste="" tossine="" hanno="" corrispondenti="" farmaci="" adc="" da="" esplorare="" e="" sviluppare="" nella="" fase="" clinica.="" molte="" aziende="" stanno="" inoltre="" sviluppando="" i="" propri="" payload,="" come="" nerviano="" medical="" sciences,="" mersanatherapeutics="" e="" altre="">

1.4 Selezione di Linker

Sebbene sia importante selezionare anticorpi e payload specifici in base al tipo di cellule tumorali, in termini di farmacocinetica, farmacologia e finestre terapeutiche, la selezione di linker appropriati per limitare gli anticorpi e i payload è la chiave per il successo della costruzione di ADC. Il linker ideale Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni: (1) Il linker deve essere stabile nel sistema di circolazione sanguigna e può rilasciare rapidamente carichi utili quando si trova all'interno o vicino alle cellule tumorali. L'instabilità del linker porterà al rilascio prematuro di carichi utili, con conseguente tessuto normale. Danno cellulare. Esiste anche uno studio clinico che mostra che la stabilità ADC degli alcaloidi di velluto è inversamente correlata alle reazioni avverse. Pertanto, per la combinazione di anticorpo, tessuto tumorale e carichi utili, è molto importante determinare il linker con la migliore stabilità. (2) Una volta che l'ADC è stato interiorizzato nel tessuto tumorale bersaglio, il linker deve avere la capacità di essere scisso rapidamente e rilasciare molecole tossiche. (3) L'idrofobicità è anche una caratteristica importante considerata dal linker. I gruppi di collegamento idrofobo e i carichi utili idrofobici di solito promuovono l'aggregazione di piccole molecole di ADC, causando così immunogenicità.

I linker sono attualmente divisi in due categorie: uno è linker clivabile (linker acido-labile, linker clivaggio di proteasi, linker disolfuro), il principale tipo di farmaci ADC; l'altro è linker non clivabile, e la differenza è se sarà in È degradato all'interno della cellula.

Il linker clivabile è progettato per sfruttare le differenze nell'ambiente del sistema sanguigno e delle cellule tumorali. Ad esempio, i linker sensibili agli acidi sono generalmente molto stabili nel sangue, ma sono instabili nei lisosomi a basso pH e si degradano rapidamente, rilasciando molecole tossiche attive libere (Mylotarg (gemtuzumab ozogamicin)). Allo stesso modo, i linker di spaccatura proteasi sensibili alle proteasi sono stabili nel sangue, ma nei lisosomi ricchi di proteasi (riconoscendo le loro sequenze proteiche specifiche), vengono rapidamente scissi per rilasciare molecole tossiche attive, proprio come Val-Cit. Il legame viene rapidamente idrolizzato dall'intracellulare catepsine (Adcetris (brentuximab vedotin)). Il linker reticolato disolfuro progettato utilizza un'espressione di alto livello di glutatione ridotto intracellulare e il legame disolfuro ridotto rilascia molecole tossiche (IMGN-901 (anti-CD56-maytansine)) nella cellula.

Il linker non clivabile è composto da legami stabili resistenti al degrado della proteasi ed è molto stabile nel sangue. Si basa sui componenti dell'anticorpo ADC per essere completamente degradati dal citoplasma e dalle proteasi lisosomiali e infine rilascia un carico utile collegato ai residui di aminoacidi derivati ​​dall'anticorpo degradato per uccidere le cellule tumorali (ad es. Ado-trastuzumab emtansine, T-DM1 o Kadcyla). Allo stesso tempo, i farmaci ADC che non possono scindere il linker non possono essere rilasciati in modo extracellulare e non possono uccidere le cellule tumorali vicine con" effetto bystander" ;.

Naturalmente, la scelta del tipo di linker è strettamente correlata alla selezione del target. Tra i farmaci ADC con linker scissione, gli obiettivi sono gli antigeni delle cellule B (CD19, CD20, CD21, CD22, CD79B, CD180), che si sono dimostrati molto efficaci in vivo. Al contrario, nei farmaci ADC con linker instabili, gli obiettivi che sono stati confermati come endocitosi in vivo e rapidamente trasportati ai lisosomi includono CD22 e CD79b.

L'obiettivo finale di Linker è garantire il rilascio specifico di farmaci liberi nelle cellule tumorali e anche il controllo della tossicità dei farmaci è molto importante. Alla fine, sono necessarie analisi caso per caso per decidere come selezionare in modo ottimale il linker, il target e la molecola di veleno appropriati per bilanciare l'efficacia e la tossicità dei farmaci ADC.

2. La storia dello sviluppo di farmaci ADC vede i cambiamenti dei quattro elementi principali

Lo sviluppo di farmaci oncologici può essere fatto risalire alla metà del XX secolo. È stato scoperto che le mostarde azotate distruggono il singolo midollo osseo e i tessuti linfoidi colpendo rapidamente le cellule cancerose. Tali farmaci comprendono analoghi dell'acido folico e delle purine (metotrexato e 6-mercaptopurina), inibitori / promotori della polimerizzazione dei microtubuli (alcaloidi della vinca e taxani) e distruttori di DNA (antracicline e azoto) mostarda) [2]. Poiché i farmaci per il trattamento precoce del cancro non miravano solo alle cellule tumorali, ma avevano anche un effetto mortale su tutte le cellule in divisione nel corpo, portando a gravi effetti collaterali nei pazienti, questo ha fortemente limitato il dosaggio del farmaco e l'indice terapeutico del farmaco (massimo tollerato dose / dose minima efficace) è molto bassa, la finestra del trattamento è stretta. I farmaci ADC possono consentire il rilascio selettivo di composti tossici a specifiche cellule tumorali.

2.1 Farmaci ADC di prima generazione

Tra i farmaci ADC di prima generazione, i farmaci antitumorali come mitomicina C, idarubicina, antracicline, N-acetil melpalan, doxorubicina, alcaloidi della vinca e metotrexato passano principalmente attraverso il clivaggio Il linker (ammide o succinimide) è accoppiato al monoclonale di topo anticorpo.

Nel 2000, la FDA statunitense ha approvato il primo farmaco coniugato con anticorpo Gemtuzumab Ozogamicin (nome commerciale Mylotarg, Wyeth, una filiale di Pfizer). L'obiettivo era CD33. Gemtuzumab L'ozogamicina è composta da tre parti: 1) anticorpo monoclonale ricombinante IgG4 kappa umanizzato Gemtuzumab; 2) caliceamicina citotossica N-acetil gamma; 3) Tipo di scissione dell'acido costituito da molecola di Linker funzionale 4- (4-acetilfenossi) -butanoico (AcBut) e 3-metil-3-mercaptobutano idrazide (dimetilidrazide). La molecola di Linker collega in modo covalente la calicheamicina all'anticorpo monoclonale e il rapporto farmaco-anticorpo ADR è in media da 2 a 3. Dopo essere stato endocitato dalle cellule bersaglio, il farmaco rilascia calicheamicina idrolizzando il linker, inducendo la rottura del DNA a doppio filamento, con conseguente arresto del ciclo cellulare e apoptosi. Questo medicinale è usato per trattare la leucemia mieloide acuta CD33-positiva.

Successivamente, è stato scoperto che Gemtuzumab Ozogamicin non ha vantaggi clinici significativi rispetto ad altri farmaci antitumorali e presenta una grave tossicità epatica. Nel 2010, 10 anni dopo la quotazione di Gemtuzumab Ozogamicin, ha preso l'iniziativa di ritirarsi dal mercato. Le potenziali carenze terapeutiche di Gemtuzumab Ozogamicin comprendono l'instabilità del linker, rilasciando il 50% del farmaco chimico in circa 48 ore; la calicheamicina nel farmaco è altamente idrofobica, il tasso di legame con l'anticorpo monoclonale è del 50%, la tossicità è elevata, CMC Scarso. Inoltre, ci sono studi che dimostrano che l'anticorpo monoclonale Gemtuzumab può essere eliminato dalle cellule mediante pompe di efflusso (MDR1 e MRP1) e non ha effetti clinici significativi rispetto ad altri farmaci antitumorali.

2.2 Farmaci ADC di seconda generazione

Dopo quasi 10 anni di rapido sviluppo di farmaci anticorpali monoclonali e sono stati scoperti farmaci anticancro più efficaci contro le piccole molecole (100-1000 volte). I farmaci ADC di seconda generazione hanno proprietà CMC migliori rispetto ai farmaci ADC di prima generazione. I rappresentanti di farmaci di seconda generazione includono Brentuximab vedotin, Ado-trastuzumab emtansine, Inotuzumab Ozogamicin.

Tuttavia, i farmaci di seconda generazione hanno una finestra terapeutica ristretta. Il motivo principale è che hanno una bassa tossicità fuori bersaglio e competono con anticorpi farmacologici a piccole molecole non vincolanti per bersagli tumorali. La seconda generazione ha diversi rapporti anticorpali (DAR) 0-8. Di solito il DAR supera 4, mostrerà bassa tolleranza, alta efficienza di clearance plasmatica e bassa efficacia in vivo [3]. Ad esempio, Brentuximab vedotin è 4, Ado-trastuzumab emtansine è 3,5 e Inotuzumab Ozogamicin è 6.

1) Adcetris

Brentuximab vedotin (nome commerciale Adcetris) è stato sviluppato congiuntamente da Seattle Genetics e Millennium (una consociata di Takeda Pharmaceuticals) ed è stato approvato dalla FDA degli Stati Uniti nell'agosto 2011. L'obiettivo è CD30, che consiste di tre parti: 1) CD30 destinato al chimerismo Brentuximab anticorpo monoclonale di tipo IgG1 kappa; 2) inibitore dei microtubuli MMAE (monometil auristatina E); 3) molecola linker tipo di clivaggio di proteasi maleimidocaproil-valil-citrullinil-p-amminobenzilossicarbonile (mc-val-cit-PABC). Il linker accoppia covalentemente l'MMAE agli anticorpi monoclonali attraverso i residui di cisteina e il rapporto DAR tra farmaco e anticorpo è in media da 3 a 5. Dopo che Brentuximab vedotin è interiorizzato dalla cellula bersaglio, l'MMAE scisso dalla proteasi può legarsi alla tubulina e distruggere la cellula' rete di microtubuli, che porta all'arresto del ciclo cellulare e all'apoptosi. Le indicazioni sono il linfoma di Hodgkin&# 39, il linfoma anaplastico sistemico a grandi cellule, il linfoma a cellule mantellari e i micosi fungoidi.

2) Kadcyla

Ado-trastuzumab emtansine (nome commerciale Kadcyla) è stato sviluppato da Genentech (una consociata di Roche) ed è stato approvato dalla FDA degli Stati Uniti nel febbraio 2013. L'obiettivo è HER2, che consiste di tre parti: 1) Trastuzumab destinato a HER2 Anti; 2) Linker stabile per tioetere MCC (4- [N-maleimidometil] cicloesano-1-carbossilato); 3) Inibitore di microtubuli DM1 di tipo derivato da maytansine. Il complesso MCC-DM1 si chiama emtansine. Il rapporto medio tra anticorpi anti-droga DAR è 3,5. L'ado-trastuzumab emtansina induce l'arresto del ciclo cellulare e l'apoptosi inibendo la via di segnalazione HER2 e distruggendo la rete dei microtubuli. L'indicazione è un carcinoma mammario metastatico che è HER2 positivo e ha ricevuto almeno trastuzumab e taxano da solo o in combinazione.

3) Besponsa

Inotuzumab Ozogamicin (nome commerciale Besponsa) è stato sviluppato congiuntamente da Pfizer e USB. È stato approvato dall'Agenzia europea per i medicinali (EMA) nel giugno 2017 ed è stato approvato dalla FDA degli Stati Uniti nell'agosto 2017. L'obiettivo è il CD22, che consiste di tre parti Composizione: 1) Inotuzumab anticorpo monoclonale IgG4 umanizzato ricombinante; 2) N-acetil-gamma-calicheamicina che può causare rotture intracellulari di DNA a doppio filamento; 3) Acido Molecola di linker instabile instabile, che è un condensato formato da acido 4- (4-acetilfenossi) -butanoico (AcBut) e 3-metil-3-mercaptobutaneidrazide (noto anche come dimetilidrazide). La molecola di collegamento accoppia il carico di N-acetil-γ-calicheamicina all'anticorpo monoclonale. Il carico utile medio di ciascun anticorpo monoclonale è 6 e l'intervallo di distribuzione è compreso tra 2 e 8. Quando Inotuzumab Ozogamicin si lega all'antigene CD22 sulle cellule B, viene interiorizzato nelle cellule e l'agente citotossico viene rilasciato per distruggere le cellule. L'indicazione è la monoterapia per il trattamento del precursore della leucemia linfoblastica acuta (ALL) precursore delle cellule B CD22-positivo recidivante o refrattario, adatto a pazienti che hanno ricevuto almeno un fallimento del trattamento con inibitore della tirosina chinasi (TKI) Pazienti adulti con B recidivante o refrattaria leucemia linfoblastica acuta precursore delle cellule (TUTTI) che sono cromosomi Philadelphia positivi (Ph +).

2.3 Farmaci ADC di terza generazione

La chiave per i farmaci di terza generazione è il legame specifico del sito, che può garantire farmaci coniugati con anticorpi con DAR chiaro. Inoltre, l'ottimizzazione degli anticorpi, i linker e i farmaci a piccole molecole possono migliorare significativamente l'effetto terapeutico dei farmaci ADC. I farmaci rappresentativi sono Polatuzumab vedotin, Enfortumab vedotin, Fam-trastuzumab deruxtecan. Attraverso il legame specifico di farmaci a piccole molecole con anticorpi monoclonali, lo sviluppo di farmaci coniugati con anticorpi con valore DAR di 2 o 4 non ha aumentato la tossicità dei farmaci e gli anticorpi monoclonali non associati, ha migliorato significativamente la stabilità e la farmacocinetica dei farmaci Attività farmacologica e attività di legame alle cellule con bassi livelli di antigene.

1) Polivy

Polatuzumab vedotin (nome commerciale, Polivy) è stato approvato dalla FDA degli Stati Uniti nel giugno 2019. È stato originariamente sviluppato congiuntamente da Genentech (una consociata di Roche) e Seattle Genetics. Successivamente, Sinochem Pharmaceuticals (Roche Holdings) ha ottenuto l'autorizzazione per la ricerca e lo sviluppo di farmaci. L'obiettivo è CD79b, che consiste di tre parti: 1) anticorpo monoclonale IgG1 kapppa umanizzato ricombinante Polatuzumab destinato a CD79b; 2) linker mc-val-cit-PABC (maleimidocaproil-valil-citrullinil-paminobenzilossicarbonile) Linker; 3) Farmaco a piccole molecole MMAE (monometil auristatina E). L'anticorpo e l'MMAE sono stati accoppiati covalentemente alla cisteina tramite Linker. Il DAR medio era di 3 ~ 4. È stato approvato per l'uso in combinazione con bendamustina e rituximab per il trattamento del refrattario diffuso. Paziente adulto con linfoma a cellule B.

2) Padcev

Enfortumab vedotin (nome commerciale, Padcev) è stato sviluppato congiuntamente da Agensys (una filiale di Astellas) e Seattle Genetics, ed è stato approvato dalla FDA degli Stati Uniti nel dicembre 2019 per la quotazione. L'obiettivo è NECTIN4, Enfortumab vedotin è composto da tre parti: 1) Enfortumab monoclonale ricombinante IgG1 kappa completamente umano; 2) la molecola di linker mc-val-cit-PABC che si divide, vale a dire maleimidocaproil-valyl -citrullinyl-p-aminobenzyloxycarbonyl; 3) MMAE farmaco a piccole molecole, monometil auristatina E. MMAE è accoppiato alla cisteina dell'anticorpo monoclonale tramite Linker e il rapporto medio tra farmaco e anticorpo monoclonale DAR è 3,8: 1. È approvato per pazienti adulti che hanno precedentemente ricevuto PD- 1 o inibitori della PD-L1 e chemioterapia contenente platino per carcinoma uroteliale localmente avanzato o metastatico.

3) Enhertu

Fam-trastuzumab deruxtecan (nome commerciale, Enhertu) è stato approvato dalla FDA degli Stati Uniti nel dicembre 2019 ed è stato sviluppato da Daiichi Sankyo. Fam-trastuzumab deruxtecan è un farmaco coniugato con anticorpi destinato a HER2 ed è composto da tre parti: 1) trastuzumab anticorpo monoclonale anti-HER2 di tipo IgG1 kappa umanizzato ricombinante; 2) Cathepsin B tetrapeptide fendibile molecola di tipo GGFG Linker; 3) Derivati ​​della camptotecina con un carico utile di inibizione della topoisomerasi I. Il carico utile è accoppiato alla cisteina dell'anticorpo monoclonale attraverso il linker, con un valore DAR medio di 8. Approvato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma mammario HER2 positivo non resecabile o metastatico che hanno precedentemente ricevuto almeno due terapie anti-HER2 .